Un enfoque equilibrado de las inyecciones epidurales de esteroides

Por Paul Lynch, MD Medicina del dolor certificada por la junta Anestesiología certificada por la junta Fundador, PainDoctor.com Fundador, Arizona Pain Specialists Junta Directiva, Sociedad Estadounidense de Médicos Intervencionistas del Dolor - Capítulo de Arizona

Un enfoque equilibrado de las inyecciones epidurales de esteroides

Las inyecciones epidurales de esteroides son los procedimientos de manejo del dolor más utilizados en el mundo.1Entonces, ¿por qué todas las críticas? Algunos le llevarían a creer que es el procedimiento más tontamente utilizado en el mundo. La verdad, como suele suceder, se encuentra en algún lugar más cercano al medio.

Un análisis detallado de los datos, junto con innumerables testimonios de pacientes, nos dice que las inyecciones de corticosteroides en el espacio alrededor de la columna (conocidas como inyecciones epidurales de esteroides o ESI) administradas a los derecho paciente por el derecho El médico generalmente dará un resultado positivo con tasas de complicaciones extremadamente bajas.



Yo personalmente he sido testigo de esto y escuché de un paciente tras otro que este procedimiento los ayudó a volver al trabajo, les permitió caminar una montaña o simplemente les permitió recoger a sus hijos. En resumen, cambió su vida. Esas son las historias de pacientes reales que no se pueden ignorar.

Pero como médico, también me enseñaron a examinar los datos científicos. ¿Qué dicen los datos y cómo debe usted, como paciente, tomar sus decisiones?

Comencemos con lo obvio cuando se trata de elegir un médico: es confuso. Hay tantas opciones, especialidades y anuncios que dificultan distinguir lo bueno de lo malo. Permítanme darles una idea muy clara de a quién enviaría a ver a mi propia madre.

1. Credenciales: los médicos certificados por la junta y capacitados por becas han invertido el tiempo para adquirir conocimientos sobre el manejo del dolor y pueden brindar atención de manera más confiable.

2. Modelo de clínica: las mejores prácticas médicas emplean un modelo integral e integrado que utiliza un equipo multidisciplinario de médicos y enfermeras para brindar atención: quiropráctica, fisioterapia, aparatos ortopédicos, diagnósticos, salud conductual, atención intervencionista y administración de medicamentos deben incorporarse en un plan de tratamiento único para cada paciente. Si no se le ofrecen estas cosas, no está en el lugar correcto.

3. Atención conservadora: en la mayoría de los casos, a menos que exista evidencia visible de un problema grave, los médicos que se lanzan directamente a un procedimiento antes de explorar primero la atención más conservadora están haciendo un flaco favor a sus pacientes. A esto es a lo que me refiero como 'la prueba de mamá o papá'. No enviaría a mi mamá ni a mi papá a un médico así, y les recomiendo encarecidamente que obtengan una segunda opinión.

4. Diagnóstico del problema: los médicos líderes en la industria están interesados ​​en la causa de su dolencia, no solo en brindarle tratamiento. Asegúrese de que su proveedor le diga cosas como: 'Tiene una hernia de disco en L5 confirmada por resonancia magnética', no solo 'Una epidural ayudará con su dolor de espalda'.


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Una mirada más cercana a los datos

El uso de la Escala Global de Dolor (GPS) en nuestra práctica en Arizona Pain Specialists ha demostrado lo siguiente:

  • El 61% de los pacientes aumentan sus actividades de la vida diaria.
  • 58% está tomando menos medicamentos
  • 51% duerme mejor
  • 48% tiene una disminución en las puntuaciones de dolor

Les aseguro que no todos estos pacientes reciben inyecciones epidurales de esteroides. Se les ofrece una variedad de opciones de tratamiento basadas en la experiencia de un equipo de proveedores enfocados en el mejor resultado para el paciente.

Para aquellos que tienen epidural, hay docenas de estudios que analizan la seguridad y efectividad de este procedimiento, y esos datos guían nuestra toma de decisiones.

Las inyecciones epidurales de esteroides pueden ayudar

Desde principios de la década de 1900 hasta 1953, las inyecciones epidurales contenían solo un anestésico local. Después de 1953, los médicos cambiaron a inyectarse corticosteroides, ya que estos se consideraron más efectivos que el anestésico local solo. Durante las últimas seis décadas, se han realizado más de 45 estudios científicos controlados con placebo que evaluaron a miles de pacientes para probar la eficacia de las inyecciones epidurales de esteroides.1La mayoría de estos estudios encontraron que las inyecciones epidurales de esteroides fueron efectivas para aliviar el dolor ( Revise algunos de estos estudios por sí mismo. ).

Algunos de los estudios no encontraron que las inyecciones epidurales de esteroides fueran más efectivas que el tratamiento de control. Sin embargo, muchos de los estudios que encontraron resultados similares para los pacientes que recibieron ESI y el grupo de control no simplemente le dieron al grupo de control un tratamiento con placebo que no tuvo ningún beneficio terapéutico. En su lugar, administraron inyecciones de anestesia local a los pacientes de control, el tratamiento estándar hasta la década de 1950. Por lo tanto, en lugar de mostrar que los ESI no ayuda, estos ensayos parecen mostrar que ambos Los tratamientos (inyecciones de anestésicos locales e inyecciones epidurales de esteroides) son eficaces para reducir el dolor.

¿Cuándo son los esteroides epidurales el tratamiento adecuado?

Como cualquier tratamiento médico, hay un momento adecuado y otro incorrecto para cualquier intervención. El dolor de espalda de algunos pacientes es el resultado de uno o más discos espinales abultados. Cuando el disco sobresale hacia un lado, puede ejercer presión sobre las raíces nerviosas que atraviesan la columna. A menudo, esto ocurre en la zona lumbar y causa dolor que se irradia desde la zona lumbar hasta las piernas. Esto a menudo se llama ciática o radiculitis lumbar. La investigación es clara en que las inyecciones epidurales de esteroides pueden ayudar a reducir el dolor en estos pacientes, en parte porque estas inyecciones reducen la inflamación, aliviando la presión sobre las raíces nerviosas.1

¿Existen otras afecciones que mejoran con los esteroides epidurales?

Para otros pacientes, su dolor lumbar puede resultar del estrechamiento del canal espinal. La investigación ha encontrado que, aunque las inyecciones epidurales de esteroides pueden ayudar a aliviar el dolor por el estrechamiento del canal espinal, el beneficio es menor que para los pacientes con discos abultados.

¿Cuánto duran los beneficios?

La evidencia es clara de que las inyecciones epidurales de esteroides brindan beneficios a corto plazo (que duran varios meses) para muchos pacientes que incluyen reducción del dolor, la capacidad de regresar al trabajo y reanudar la vida normal. Los beneficios a largo plazo, a lo largo de los años, parecen ser menores, pero algunos pacientes continúan sintiendo alivio y pueden evitar tratamientos más extremos debido a estas inyecciones.

Comprensión de los riesgos y limitaciones de las inyecciones epidurales de esteroides

Los pacientes deben conocer los riesgos de las inyecciones epidurales de esteroides y sopesar sus opciones antes de tomar la decisión de utilizar este tratamiento.

¿Cuáles son los riesgos y qué tan comunes son?

En la escuela de medicina, a los médicos se les enseña el juramento hipocrático: 'Primero, no hagas daño'. Según esa medida, las inyecciones epidurales de esteroides dan en el blanco. En un estudio reciente de 4.265 ESI fluuroscópicamente realizado en 1.857 pacientes, no se encontraron complicaciones importantes.2En el 2,4% de los casos se produjeron complicaciones menores, como aumento del dolor o dolor en el lugar de la inyección. Se han informado complicaciones más graves, que incluyen lesiones nerviosas, infección o muerte, pero se estima que representan menos de 1 de cada 100.000 pacientes que reciben este procedimiento.3

Algunos temores a las inyecciones epidurales de esteroides provienen de un incidente en 2012 en el que los medicamentos contaminados resultaron en 733 casos de infecciones fúngicas y 53 muertes.4Este brote trágico y devastador se aisló en una farmacia. Un evento como este no tiene precedentes en los 60 años de historia de este tratamiento, dado que en los EE. UU. Se realizan más de 8 millones de inyecciones epidurales de esteroides cada año. Afortunadamente, incluso en el año de este trágico brote, menos de 1 de cada 10.000 inyecciones epidurales de esteroides provocaron una infección por hongos, y menos de 1 de cada 150.000 inyecciones provocaron una infección por hongos mortal.

¿Cómo podemos equilibrar los beneficios y riesgos de este tratamiento con otras opciones?

Como cualquier herramienta, una vez que se considera útil, existe el riesgo de que se utilice en exceso. Los médicos responsables del dolor confían en muchas herramientas, de las cuales los ESI son solo una. En nuestra práctica, primero buscamos un cuidado conservador con los pacientes. Esto significa acupuntura, atención quiropráctica, fisioterapia, terapia conductual, tratamientos holísticos y medicamentos de venta libre. Si estos tratamientos no logran aliviar el dolor de un paciente, pasamos a los medicamentos de bajo riesgo, como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y neuropáticos.

Cuando los síntomas de los pacientes aún no se controlan con estos tratamientos, las opciones restantes incluyen cirugía, tratamiento con opioides y tratamientos de inyección, como los ESI. Desafortunadamente, todos estos tratamientos conllevan riesgos. Es por eso que estos tratamientos se usan solo para pacientes que continúan sufriendo dolor de moderado a severo incluso después de cuidados conservadores. Muchos tratamientos quirúrgicos tienen riesgos y efectos secundarios mucho mayores que la terapia de inyección. Algunas investigaciones indican que, al recibir ESI, es menos probable que los pacientes se sometan posteriormente a cirugías más riesgosas. Los opioides como Percocet, Vicodin, Lortab, Morfina y otros no solo conllevan un riesgo significativo de adicción, sino que también causan sobre 16,500 muertes en 2010.5Cuando los ESI se comparan con la cirugía o el uso de opioides, los riesgos y beneficios potenciales pueden estar bien justificados.


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Educación del paciente

Debido a que los médicos no están de acuerdo sobre los mejores tratamientos para el dolor, los pacientes deben participar activamente en las decisiones sobre la atención que reciben. Nos apasiona educar a los pacientes sobre el dolor. La capacidad de los pacientes para tomar decisiones informadas depende de que comprendan su afección y las opciones de tratamiento disponibles. Nos apasiona educar a los pacientes sobre el dolor y, en ese sentido, creamos Paindoctor.com para brindarles información sobre las afecciones del dolor y los tratamientos médicos. Allí se puede encontrar información adicional sobre la investigación sobre las inyecciones epidurales de esteroides.

Conclusión

No todos los pacientes con dolor necesitan una epidural, pero es probable que el paciente adecuado se beneficie de sus efectos. Se debe adoptar un enfoque conservador, integral e integrado para diagnosticar y tratar a cada paciente con dolor: esto es lo que querría para mi propia mamá o papá . Dentro de ese contexto y con una comprensión completa de los riesgos y beneficios, estoy seguro de que los ESI son una de las muchas herramientas útiles que ayudan a los pacientes a recuperarse.

Referencias

  1. Cohen SP, Bicket MC, Jamison D, Wilkinson I, Rathmell JP. Esteroides epidurales: una revisión integral basada en evidencia. Reg Anesth Pain Med. 2013;38: 175-200.
  2. McGrath J, Schaefer M, Malkamaki D. Incidencia y características de las complicaciones de las inyecciones epidurales de esteroides. Pain Med. 2011;12:726-31.
  3. Fitzgibbon D, Posner K, Caplan R y col. Manejo del dolor crónico: Proyecto de reclamaciones cerradas de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Anestesiología . 2004;100:98-105.
  4. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Investigación de un brote de meningitis fúngica multiestatal. Disponible en: http://www.cdc.gov/hai/outbreaks/meningitis.html . Consultado el 3 de mayo de 2013.
  5. Presentación de la iniciativa de atención primaria y salud pública de los Centros para el Control de Enfermedades. Abuso y sobredosis de medicamentos recetados: perspectiva de salud pública. 24 de octubre de 2012. http://www.cdc.gov/primarycare/materials/opoidabuse/docs/pda-phperspective-508.pdf.